老人痴呆知多少

——不要太早絕望先做「海馬測驗」

作者：山島哲盛（金澤大學醫學部助教）

譯者：郭新登

目前日本老人痴呆症患者約有一百萬，其中九十五﹪為六十五歲以上老人。日本正一步步邁向高齡化社會，到公元二千年，老人將佔總人口16.3﹪，國民六人中就有一人六十五歲以上。隨著高齡者的激增，痴呆症老人今後會加多是毫無疑問的。如何應付這樣的需要，實在是當務之急。

罹患老人痴呆症的原因，在歐美和日本差別很大，歐美人士以「阿滋海默病」（ ）佔多數，日本人則為「多發性腦梗塞」，約占三分之二。阿滋海默病症乃是在人體腦內，有一種平常沒有的異常蛋白沉附，慢慢把神經細胞一個個殺死。大概是遺傳因子異常引起，很難醫治。此病在全世界有很多研究成果報告，不過截至目前，還是無法治癒的疾病。

日本比較多的「多發性腦梗塞」，到底是怎樣一種疾病呢？

造成腦梗塞的原因，乃是在腦部內，輸送血液到頸動脈及推骨動脈等分支較大的支血管，因膽固醇沉附，通路變窄，最後阻塞不通。隨著閉塞血管的不同，病狀也不一樣，往往是局部麻痺或失語症。這是因血管阻塞，無法輸送氧氣及葡萄糖，導至指揮手腳的大腦，部份壞死，範圍有數公寸至十公寸那麼寬。很像自來水管內側生銹，水不暢流的狀況。多發性腦梗塞又和一般腦梗塞不同。腦梗塞的病人往往因手腳麻痺無法自己行動，而多發性腦梗塞的老人痴呆病人正好相反，特徵是能自由行動。

多發性腦梗塞，則是腦內的小動脈或毛細血管阻塞所引起。此等血管比內頸動脈或推骨動脈更微小，直徑在數百毫米（micron為千分之一公厘）以下。腦梗塞係以公寸為單位的大形壞死巢，是大血管閉塞，故僅僅一天就能形成；但多發性腦梗塞，頂多是公厘程度的小軟化巢，須經過幾年時間慢慢形成。因此在一定程度以前看不出任何症狀。

　

無法避免的腦動脈硬化

　

就像自來水管生銹，絕非某日某時忽然發生；總是由於長時間暴露在風雨中，待金屬壽命耗盡，才會生銹。腦血管也一樣。幾十年內，受鹽分、生活壓力（stress，包含緊張、煩惱、過勞等）、抽煙、膽固醇、高血壓或糖尿病等傷害，致使腦動脈硬化。即使健康沒病的人，也會像臉上皺紋或白頭髮一樣，無法避免。如果是高血壓、高膽固醇血症或抽煙者，可能提早在三十歲左右就發生腦動脈硬化，至於七十歲以上老人，沒有一個不患腦動脈硬化。

自來水管可以汰舊換新，腦血管無法更換。腦動脈硬化程度，可以由專門醫生鑑定。人類的眼球是腦的窗戶，用眼底鏡觀看黑眼球裏面，可以推測腦動脈硬化程度。不過腦動脈硬化所引起的微小梗塞巢（腦內數公厘程度溶化的狀態），卻無法目測。既然腦動脈硬化是一種老化現象，微小梗塞可能發生在任何人身上。微小梗塞發生在腦的位置不同，決定了個人的幸與不幸。在神經細胞密集的大腦皮質或神經線維多的大腦白質部位，往往沒有任何症狀。但是無症狀並不能保証就沒有微小梗塞巢。專門醫生單靠診察也無法百分之百確定，只有使用MRI(Magnetic Resonance Imaging）做一種利用核磁氣身体共鳴攝影的掃描照像，就連小學生也能檢驗出微小梗塞巢存在與否。不過，一般各大醫院普遍擁有的電腦斷層掃描(稱作CT)，卻無法診斷出全部微小梗塞巢。如果以CT在腦內的「海馬」部位測出微小梗塞巢，很不幸，那人已站在「老人痴呆症」這個難以醫治的病的門口了。

我們須要對海馬（學名 ）做一點詳細說明。海馬英文叫 Sea Horse，曾在希臘神話裡出現，很像海中的馬（日本人不稱海馬，叫龍子），頭部像馬，尾部像魚。人的腦部裡有一對海馬形狀的結構，管人的記憶。左右一對海馬，差不多有小指尖大，在眼球後面，左右頂端連成的直線上。

海馬掌管記憶，早在一九五三年就發現。美國腦神經外科醫生史谷比，替一個二十五歲青年作腦部手術，在頭部側頭葉內側開刀，因為癲癇症（俗稱羊癲瘋）發作原因在海馬部分，所以連同海馬一起切除，結果癲瘋症完全治好。但這個青年卻產生非常嚴重的後遺症，無法記得人的臉、家裡地址，每天發生過的事情記不起來。飯後不記得吃過什麼菜，連有沒有用過餐也記不得。如果你們身邊有老人痴呆病人，可能會發現兩者病狀很相似吧。

史谷比醫生非常困惑，委請加拿大心理學者米那替這個青年做神經心理測檢。結果，他的智能及人格完全正常，就是完全無法記得最新事物。這是很特殊的記憶障礙。史谷比切掉的包括側頭葉的深部海馬、海馬傍回及跟扁桃核三項。因此可以斷定，一定是其中一項跟「新的記憶」有關連，但當時這個見解不被接納，反而遭受許多質疑。三十餘年後，在一九八六年，美國的左拉摩根及斯古愛等醫生，遇到完全一樣的記憶障礙病人，詳細診查後發表結果。

該病人係在做心臟冠動脈導管(Bypath)手術後第二天，大量出血，心跳停止。很幸運，在做心臟按摩後保住性命。但因腦部血流曾停止一段時間，結果，病人在手術後，對一個禮拜以前的事情記得很好，但新的事情完全記不得，如同老人痴呆症一般。病人在五年後死亡，兩位醫生把他的腦用顯微鏡徹底調查，發現腦內大部分神經細胞正常，只有海馬的神經細胞有二、三公厘範圍壞死。這麼一來，海馬跟「新的記憶」有關係，再沒有人懷疑了。

任何人都會做的「海馬測驗」

我本來是腦神經外科醫生，常做腦腫瘍、腦出血、頭部外傷、脊推推間板hernia、蜘蛛膜下出血等手術。剖開人的頭部，用手術刀將病人神聖的腦組織切割，從事這樣複雜重大的手術，當然需要相當完善的準備。手術前的檢查是很重要的，MRI就成了最好的工具。通常我會使用MRI， 查出病人的腦內病變，根據照片來作實際手術。有一天我腦中突發奇想，如果以痴呆老人的海馬為對象，做MRI攝影，利用過去多年的經驗，說不定會找出一點名堂來？有了這個念頭，我遂利用禮拜六大學醫院不上班的時間，出差到福井縣鯖江市木村醫院，開始了老人痴呆有關的臨床研究。

在同事神經外科醫生荒館宏和X光技師水谷富士雄兩位協助下，我們徹底檢討使用MRI海馬攝影和讀影法的技術。結果，發現對側頭葉底面差不多垂直部，設定攝影斷層，在腦幹正橫位置四公厘寬處，做冠狀斷層（額頭平行面）的 T1、T2畫面強化攝影，很容易檢查出海馬形態、微小梗塞及有無萎縮情形。另一方面，由荒館醫生查明病人有無記憶障礙，徹底做「神經心理測驗」。同時，我想出一套單單檢驗「新的記憶」的「海馬測驗」，簡單到任何人都可以在家裏自己測試，下面就是具体內容介紹。如果你的成績在九分以上，就暫時沒有老人痴呆症的疑慮，八分以下的人，就請趕快找醫生做MRI精密檢查 !

　

「海馬測驗口頭問答」

1. 今天是幾月幾日星期幾？

2. 早餐（或晚餐）吃了哪些菜？

3. 請唸出下面五個數字：「5 - 1 - 4 - 3 - 2」。然後再倒回去唸一遍。

4. 一百減七是多少？再減七呢？

5. 請複述下面三句片語：「紅玫瑰」、「白兔子」和「黑烏鴉」。再從後面唸。

6. 擺出五種物品（如算盤、筆、剪刀等等），先給他看，記好後，再收起來，請對方說出物品名稱。

7. 拿出下列五張卡片：○、△、×、□、十，請記起來後，再寫寫看。

8. 先聊天二、三分鐘後，再問剛才三個片語:「紅玫瑰」、「白兔子」、「黑烏鴉」，請複述一次。

9. 再問一遍剛才擺出來的五種物品是什麼？

10. 五張卡片上的記號請他再寫一次。

　

一般人差不多都可以得滿分，至少也能答對九條。但老人痴呆症者，大多在五分以下，很多人甚至零分。七十歲以上老人得滿分的也不少。叫我吃驚的是，許多在外表上看不出日常生活有何異樣的人，結果這個測檢僅能得到六 ~八分。測驗對象多半是六、七十歲者，也有四、五十歲的人僅得六~八分的。

　

不要太早絕望！

　　

為了讓你進一步瞭解「海馬測驗」的意義，我們有必要對「記憶」一詞，說明一點專門知識。人的記憶依內容可分為「陳述記憶」和「手續記憶」兩項。陳述記憶是指有意識的純粹記憶，例如記人的臉或姓名等。記新聞內容、英文單字、風景、電影和小說等也跟陳述記憶相關，又叫「插曲記憶」（episode）。另外手續記憶屬無意識的，已變成習慣性的記憶，例如駕駛車輛、運動、打領帶等，經由練習而獲得的技能就是這種記憶。另一方面，人的記憶以依貯藏時間可分為「即時記憶」、「近時記憶」、「遠隔記憶」三種。即時記憶的貯藏時間是數秒到三十秒，近時記憶數分到數小時、數日，遠隔記憶數禮拜到數月、數十年。

前面的「海馬測驗」十條問答，實際上是測試即時到近時的新記憶，而且是屬陳述記憶檢查。說得更正確一點，3、4、5、6、7五條是即時記憶，1、2、8、9、10五條是檢查近時記憶。測試結果，前者不合格的，有患阿滋海默症的可能，後者不合格的，則是在海馬內有某種程度病變的可能。老人痴呆病人，往往對很久以前的事物記得很牢，開車、製造東西等技能性、習慣性工作很容易做。他會開車到醫院來，對很久以前的事情記憶流暢，卻往往無法通過這個測驗。那麼，到底是什麼原因造成新記憶的喪失呢？原因就是記憶新事物的海馬，有微小梗塞或萎縮。雖然大腦大部分正常，但很不幸海馬部位的神經細胞因某種原因壞死，人就無法記起幾天前或幾小時以前，甚至幾分鐘前的事情。病人已發生近時記憶障礙。

當我們把對多數病人所做的神經心理測檢成績，和MRI檢查海馬結果徹底比較檢討，發現非常有趣的現象。腦血管性痴呆者，其痴呆程度跟海馬（微小病變為原因）萎縮程度成正比例。當然高度的老人痴呆，也有海馬以外的多發性腦梗塞或高度腦萎縮的。但沒有海馬異常的老人痴呆症是很少有的例子。老人痴呆病人的海馬，其平面面積僅為健康者之一半以下。對於這樣重大的海馬病變起因的痴呆症，很可惜，我們已達成不可能治好的結論。一旦症狀形成，老人痴呆就無積極療法，僅有看護一途。

那麼，在接受這樣悲觀的結論之時，我們是不是只有絕望呢？不，問題不是那麼簡單。在放棄希望之前，還有很多可以做的事情。

我的「海馬測驗」，得到七、八分者屬輕度近時記憶障礙，MRI差不多毫無例外，都有海馬微小梗塞巢或輕度萎縮。假如這類海馬微小病變屬於阿滋海默型初期徵兆，那麼給他什麼治療，都無法防止該病人變成老人痴呆。根據我的經驗，阿滋海默病患，沒有一個有記憶變好的病例。不過日本人還算幸運，阿滋海默型僅佔老人癡呆病例百分之三十左右，比西方少很多。日本的老人痴呆多半屬腦動脈硬化症循環障害。海馬中的血液循環不好，就是造成近時記憶喪失的原因，那麼只要作腦內血流治療，一定會對病情控制有所改善。

腦血管性的痴呆老人，比其他老人，五年內存活機率僅有五分之一。這些老人無法長壽，統計結果相當明確。因為這些病人不單是腦，全身血管都已老化。

例如，輸送心臟本身血液的冠狀動脈一旦硬化，容易得致命的心筋梗塞。心筋梗塞一發生，死亡率非常高，是大家都知道的。心筋梗塞發作前，有胸痛等狹心症狀等警告性症狀。如果在狹心症狀的早期階段常服用血流改善劑或nitroglycerine瀉藥，減少生活壓力、戒煙、減輕体重、降低鹽份、食用低膽固醇食物，在上述這些事情上多加注意，人就絕對會長壽。海馬的微小梗塞巢也類似。前述「海馬測驗」得七、八分的輕度近時記憶障礙者，早期發現，早期治療，到公元二千年，痴呆症患者或許能保持現在的一百萬人，情況好的話，可以控制在一百萬以下也說不定。

因此，我極力提唱儘早使用MRI做海馬檢驗，早期診斷，再來做正確的「早期治療」。

等到有太多痴呆老人，再來做，已經太慢。徒增加國家和地方政府負擔。因為MRI不會對身体照射放射線，費用全額負擔也僅三萬日幣（五、六千台幣）。存一點錢就可以應付。可以建議國家或地方政府補助，對高齡老人進行免費檢驗。

目前日本有三十五萬的癌症患者，胃癌、肺癌、乳癌、子宮癌都有完全的集體檢診系統。我要呼籲，現時預防老人痴呆的最佳策略，就是「公私一起來推動MRI海馬檢診系統」。例如，由像胃癌集團檢診車那種大形巴士裝設MRI，使巡迴檢診系統化，都是可以考慮的方式。

　

老人最好不要吃納豆

　　

海馬的微小病變用MRI早期發現時，「早期治療」該如何作呢？

首先，找專門醫生做詳細神經心理測檢。看結果，再服藥、改善生活型態、改善飲食習慣。日本現在有多家製藥廠發售沒有副作用、有效的腦血流改善劑。配合各個人体質，儘量以少量的藥，終身服用，維持海馬血液通暢，是很要緊的。

其他，像每天不間斷散步、慢跑等老人，腳和腰都較好，每天做陳述記憶工作的人，比其他人海馬血流暢通，是當然的。例如，每天寫日記，也有果效。跟小孫子一起排組塑膠模型，也是理想的活動。圍棋、西洋棋、打麻將等也可以。我曾經診療過一個病人，他是東京大學法科畢業，已經七十六歲，為一財界人士，他這樣高齡，神經心理測檢結果，滿分。看他的MRI照片，大腦萎縮相當嚴重，有大的空白處（請參閱附圖１有星印處），但海馬（箭頭處）萎縮完全沒有，很像四十歲的人。海馬微小梗塞，對經常時使用腦力，生活在適度壓力之下的知識階級，很明顯的少很多。

飲食生活，在五十歲以後必須改變攝食方式。儘量避免美食。減鹽和脂肪，努力戒煙，膽固醇多的雞蛋或助長血栓形成的納豆等，儘量不要吃。納豆（日本人很喜歡吃的東西）有多量維他命K，對孕婦是健康食品，但老人不宜，因維他命K會加速血液凝固。最少半年一次，請家庭醫生抽血，檢查自己血中膽固醇數值。理想的食物是會增加神經傳達物質、促進腦部活動，叫特殊阿米諾酸。很多食物，如紅甘魚、鰹魚、牡蜊等魚貝類都含有。日本人的飲食生活和外國人差別很大，醬菜、味曾湯和梅干等鹽分過多。因為吃鹽分多的食物，所以日本人較多腦動脈硬化的腦血管性痴呆症。另一方面，日本人多吃魚貝類，所以阿滋海默性痴呆比較少，這是我的猜測。

輕度的人，認真做這些改變，對老人痴呆程度可予預防。對已經有近時記憶障礙症，但又還不到老人痴呆程度的人，又該如何治療呢？我相信海馬梗塞巢很微小，還沒有真正陷入萎縮階段，近時記憶障礙應該可以治好。以下僅介紹其科學根據及我的臨床經驗。

首先講血流面的理論。我是神經外科醫生，十幾年的工作中，診療過很多腦梗塞病人，分析這些病人的腦血流分佈，發現很有趣的現象。那就是，腦梗塞病人在梗塞巢內，當然沒有任何腦血流，但奇怪的是梗塞巢的周圍，正常腦內腦血流也減少很多。針對這種病人，我們做一種叫淺側頭動脈的手術，將耳朵前面拍動的頭皮血管連接表皮血管，結果神經症狀變良好，有這種症例。這樣的病例，利用儀器測定手術前後腦血流結果，手術前梗塞巢周圍的腦血流很低，手術後增加不少。重要的是，不動手術單用腦血流改善劑治療，也有類似的成功例子。海馬只有人的小指尖大，僅僅二、三公厘的微小梗塞巢，其中一部分叫CAI1，是有四百六十三萬個神經細胞密集的最重要部分，直接撞擊這部分，近時記憶可能會受傷害。因為微小梗塞巢偶然在CAI1的近旁，受其影響發生CAI1血流低下，結果出現近時記憶障礙。這時服用腦血流改善劑，CAI1血流可恢復正常，近時記憶障礙也當然會治好。

微小梗塞巢的近時記憶障礙可以治好，有醫學根據，茲再舉一例。

前面已說過，海馬病變跟近時記憶障礙之間的因果關係，經美國左拉摩根及斯古愛兩位醫生，在R.B.先生之病例上發現的。這位先生在做心導管手術後，大量失血約五千C.C.，導致心跳停止及血壓太低，兩邊海馬的CAI1發生微小梗塞巢。兩位醫生在手術後，作神經心理測驗及解剖等，得到腦部，尤其是海馬的顯微鏡檢查結果，於一九八六年寫成詳細的論文發表。這篇論文記載十分有趣的一項事實，R.B.先生在手術後，變成完全無法記憶新的事物，據他太太言，記憶障礙第一年最厲害，以後四年，記憶力有改善。

這個事實，根據兩二位醫生做的神經心理測檢也得到証明。給R.B.先生看複雜圖形，十分鐘後再考他，這樣的測驗，手術二十三個月後，比手術六個月後的成績好一些。同樣，記十個單字的測檢，手術五十一個月，比四十三個月後的成績好。兩邊海馬的CAI1完全陷入梗塞，像R.B.先生這種，長時追蹤二十三個月、五十一個的案例雖然很少，但確實有恢復。那麼，左右任何一方海馬發生微小梗塞，導致近時記憶障礙的早期病人，如果做正確的治療，應該比R.B.先生恢復的快，說不定可以治好記憶障礙？

　

治療成功的三個案例

　

最後，介紹我治療成功的三個病例。

病例１：發生近時記憶障礙的六十八歲男性Ａ。此位先生的自覺症狀非常明顯，我想這類潛伏性病人一定像天文數字那般多。Ａ氏自己發現二、三年前，開始很健忘。例如，時常見面的朋友，突然忘記對方姓名，一兩分鐘之久也想不出來，常打的電話號碼在按鍵途中突然忘記，須再看電話簿。跟人家談話時瞬間忘記談話內容，腦筋一片空白。沒辦法，只好胡扯一通，一兩分鐘後忽然又想起原來話題，很不好意思地恢復原來談話。像演講，不看原稿，絕對講不出來，看書或思考都無法集中精神，最後落得頭痛萬分。

　　MRI（圖２）左右海馬很明顯的有三、四公厘寬的微小梗塞巢。我為這個患者治療兩個禮拜，打三種腦血流改善劑及吃藥。本來就僅有近時記憶障礙，因極早發現，本來不用做神經心理測驗，但怕誤診，還是測驗了一下。三句片語即時記憶，即「紅玫瑰，白兔子，黑烏鴉」的複述，病人可以立刻複述一遍，但三分鐘後就唸不出來。同樣神經心理測驗，四句無關連單字的即時記憶，全部答對，但五分鐘後僅答對一題。經兩個禮拜治療後，Ａ氏的近時記憶差不多正常化，三語的近時記憶，由零變二，四個無關連單字的近時記憶由一變四。很明顯的記憶力有改善。這就印證了我一再強調的:「近時記憶障礙，早期發現，早期治療，可以治癒不是夢。」下面再介紹初期的老人痴呆患者治療經驗。

　　病例２：輕度痴呆的七十六歲女性Ｂ。這個患者的MRI(圖３），左右海馬（箭頭處）可以看到微小梗塞巢，同時右邊海馬（照片左）有萎縮現象。該女患者討厭打針，僅給她服藥。使用兩種腦血流改善劑，一種神經傳達物質製劑。老實講，我當初並不樂觀，但門診兩個禮拜後，我大吃一驚。她臉上表情很有光彩。她家人說「託醫師的福，真的變好，反應變很快。」一般外科醫生經由手術，患者常有戲劇性改善;但服藥的效果，不如手術好。但看到用藥兩個禮拜後的B女士，我不能不相信藥劑的效果了。很遺憾，雖在神經心理測驗看不到有改善，但經驗這個病例以後，我決定，假如MRI很明顯的認定有海馬血管性病變時，治療對象不限定於近時記憶障礙者，連輕度的痴呆患者也應包含在內。後來又再次經驗更叫人吃驚的病例。

病例3：輕度痴呆的五十七歲男性C氏。這位先生是現役公司董事長，十年前曾發生腦梗塞並住院治療三個月。留有右下腳筋低下、跛行性走路的後遺症。據太太說，自今年新年後，症狀一直惡化，最近連自己講的話也馬上忘記。例如，早上起床到要出門上班這段時間，不斷問太太「今天要做什麼呢」。看相撲電視轉播節目，獨自說「大乃國（橫綱）已退休了」，但到晚上看電視新聞相撲集錦時，又冒出「什麼，大乃國已退休，有這種事呀」。以前吃飯後會整理傳票或公事到十一點多，現在則拼命拖延「做，做，明天做」，結果什麼都不做。最近對金錢觀念改變，會投機買黃金和白金，僅接到電話勸誘，就跟人家訂約買下分期付款的高級公寓兩棟。以前最討厭貸款及分期付款，一定等存足錢後再買喜歡的東西，這樣堅實性格的人，完全變了個性。太太因擔心公司的將來，致体重減輕達五公斤，但先生竟說「妳不能住院，這樣會影響我的工作」完全不予關心。以上種種跡象顯示，可能是阿滋海默病，但某醫院以CT掃描結果，宣布為多發性腦梗塞。

我首先拍攝MRI照片，兩邊大腦半球確實有大大小小的腦梗塞。更可以看到兩邊海馬（圖4），尤其CAI1部（箭頭）有明顯萎縮。神經心理測驗出已是初期階段了。我對太太老實講:「已發生這麼多腦梗塞，大概沒有希望恢復。」因為是遠方來的患者，如果沒有希望治癒，就會給他介紹信及MRI照片，讓他帶回給原來醫生，這是我的一貫方針。不過，此次看到馬上就要病倒的這位太太，實在不忍心不做任何治療。所以，給了病人三種腦血流改善劑，一種神經達物質製劑及少量阿斯比靈注射，共兩個禮拜。結果呢，一見來接患者回去的太太，在我面前流淚的樣子，就說明了一切。患者的表情變穩重，以前空虛的兩眼，焦點合一了。現在會想一想再說話，提起公司的事也有連貫性了，連自己妹妹身上的裝飾品品牌都能記得，很叫人吃驚，以上就是患者太太的感想。他的長子和他的妹妹也說他講話清楚多了，他本人則苦笑說:「最初以為是腳麻痺才住院，原來是治療痴呆。」治療二禮拜後，神經心理測驗已可看出顯著改善，針對這個案例，醫學上要如何解釋，說實在，我相當迷惑。　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（本文譯自一九九一年十月份日本文藝春秋雜誌）